Dokumenty związane z przyjęciem pacjenta do Zakładu

  1. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie do wniosku o wydanie skierowania do Zakładu Pielęgnacyjno - Opiekuńczego. 
  2. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Pielęgnacyjno - Opiekuńczego.
  3. Druk skierowania do Zakładu Pielegnacyjno - Opiekuńczego.
  4. Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do Zakładu Pielęgnacyjno - Opiekuńczego w skali Barthel.
  5. Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i oświadczenie o wyrażeniu zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych.
  6. Ocena wg. skali GLASGOW.
  7. Oświadczenie o odbiorze pacjenta.
  8. Pełnomocnictwo.
  9. Oświadczenie o płatnościach.
  10. Kserokopię decyzji ZUS/KRUS o wysokości świadczeń emerytalno/rentowych lub innych.
  11. Kserokopię dowodu osobistego.
  12. Kserokopię legitymacji ubezpieczeniowej emeryta/rencisty lub innych.

Dodatkowe druki do złożenia przez osoby zakwalifikowane do żywienia pozajelitowego

  • Zał. A - Karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego.
  • Zał. B - Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywiania.

Przetargi

Z ostatniej chwili